Anamnesebogen zur Vorlage beim Gesundheitsamt
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Gesundheitsamt:

Familienname (Ehename): ggf. Geburtsname: Vorname:
geboren am: in: Beruf:
Anschrift:
Straße, Haus-Nr.
PLZ              Ort:
  

 

 

 

 

 

 

 

ANGABEN ZUR VORGESCHICHTE

Eine richtig und vollständig erhobene Vorgeschichte ist eine wesentliche Voraussetzung für ein zutreffendes amtsärztliches Zeugnis. Deshalb bitten wir Sie, die folgenden Fragen so richtig und vollständig wie möglich zu beantworten.
Der Erhebungsbogen mit Ihren Angaben zur Vorgeschichte wird der anfordernden Dienststelle nicht übersandt, sondern verbleibt beim Gesundheitsamt. Die Dienststelle, die das amtsärztliche Zeugnis angefordert hat bzw. für die das amtsärztliche Zeugnis bestimmt ist, erhält eine zusammenfassende gutachterliche Beurteilung. Einzelbefunde werden nur mit Ihrem EINVERSTÄNDNIS mitgeteilt, soweit nicht bei Untersuchungen auf Dienstunfähigkeit eine Befundmitteilung unbedingt erforderlich ist.

1. Haben Sie z. Zt. Beschwerden?  nein  ja; wenn ja, welche?  (bitte ankreuzen)



 

2. Welche bedeutsamen Erkrankungen haben Sie durchgemacht (Zeitpunkt und Art der Erkrankung)?

an Herz, Lunge, Leber, Niere, Verdauungsorganen:

Schilddrüse, Wirbelsäule und Gliedmaßen:

Allergien und Infektionskrankheiten:

Operationen? nein  ja;  wenn ja, Jahr und Art der Operation: 



Unfälle ? nein   ja;  wenn ja, Jahr und Art des Unfalls: 



Krankenhausaufenthalte?  nein   ja;  wenn ja, Jahr/Dauer/Grund:



Sanatoriums- oder Kuraufenthalte?  nein  ja;  wenn ja, Jahr/Dauer/Grund:



3. Sind Sie zur Zeit in ärztlicher oder psychotherapeutischer Behandlung?   nein   ja;
wenn ja, weswegen? / bei (Bitte Name und Anschrift des Arztes/Psychotherapeuten):




4. Nehmen Sie regelmäßig Arzneimittel ein?   nein  ja; wenn ja, welche?



5. Nahmen oder nehmen Sie Drogen zu sich?    nein  ja;  wenn ja, welche?

6. Rauchen Sie?      nein  ja;  wenn ja, wie viel?

Zigaretten: täglich etwa Stück oder   nur gelegentlich
Zigarren: täglich etwa Stück oder   nur gelegentlich
Pfeife: täglich etwa g Pfeifentabak oder   nur gelegentlich

 

7. Trinken Sie Alkohol?    nein  ja;  wenn ja, wie viel?

Bier: täglich / pro Woche Flaschen oder nur gelegentlich
Wein: täglich / pro Woche Viertel oder nur gelegentlich
Spirituosen: täglich / pro Woche oder nur gelegentlich

 

8. Treiben Sie Sport?   nein  ja; 
wenn ja:

welche Sportart(en)? wie viele Stunden pro Woche?

9. Sind Sie schwerbehindert oder gleichgestellt? nein  ja
wenn ja, Grad der Behinderung (GdB): v. H.

Fragen 10-12 für Frauen:

10. Periode regelmäßig?    nein  ja
11. Besteht Schwangerschaft?    nein  ja
12. Frühere Geburten?    nein  ja wenn ja, Geburtsjahr und Mehrlingsgeburten angeben:


Frühere Fehlgeburten? nein    ja; wenn ja, in welchem Jahr?

 

13. Letzte Röntgenuntersuchung?

Zeitpunkt: geröntgte Körperregion:

 

14. Sind bei ihren Eltern und Geschwistern folgende Krankheiten aufgetreten?

Bluthochdruck
  nein  ja; 

wenn ja, bei wem?



Nervenkrankheiten
  nein  ja; 

wenn ja, welche und bei wem?
Sonstige bedeutsame Erkrankungen  
 nein  ja;

wenn ja, welche und bei wem?

15. Woran und in welchem Alter sind verstorben (Angaben, soweit bekannt):

woran? Alter?

Ihre Eltern

 Vater
Mutter
Ihre Großeltern Großvater
Großmutter
Ihre Geschwister

 

Ort/Datum  

Unterschrift

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